| 姓 名: |
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年 龄: |
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邮 编: |
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| 联系电话: |
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电子信箱: |
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联系人: |
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| 通信地址: |
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| 现在症状: |
| 紫绀 |
意识丧失 |
咯血 |
咳嗽 |
噩梦 |
偏瘫 |
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有腹水 |
有胸水 |
头晕 |
颤抖 |
虚弱无力 |
头痛 |
| 头昏 |
耳鸣 |
呼吸不畅 |
胸闷 |
心跳 |
叹气 |
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焦虑不安 |
思维迟钝 |
多梦 |
恐惧 |
多汗 |
呼吸困难 |
| 没胃口 |
恶心 |
饱胀 |
腹泻 |
便秘 |
体重下降 |
| 体重增加 |
尿频 |
腿发软 |
肢体麻木 |
月经不调 |
性欲下降 |
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四肢背部痛 运动时气喘 睡眠障碍 注意力涣散
记忆力减退 |
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持续性呼吸困难 安静时呼吸困难 陈发性端坐呼吸 劳力性呼吸困难 |
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两下肢明显水肿 两下肢轻度浮肿 心绞痛发作强 心绞痛发作中 |
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心绞痛发作弱 心绞痛在活动时发作
心绞痛在安静时发作 喉紧或窒息感 |
| 心绞痛在睡眠中发作
心绞痛在平卧后发作 |
| 心绞痛持续 分钟 |
心绞痛在用硝酸甘油后 分钟消失 |
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分钟减轻 |
心绞痛的部位 |
| 检查结果: |
| 血压读数: |
脉搏或心率: 次/分 |
| 房颤: |
房扑: |
传导阻滞: |
| 左房大 |
左室大 |
右房大 |
右室大 |
心肌肥厚 |
早搏 |
| 血脂 |
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血糖 |
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胆固醇 |
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| 心肌酶: |
心电图报告: |
| 既往诊断: |
| 目前用药: |
| 地高辛 |
心得安 |
参附针 |
速尿 |
倍他乐克 |
卡托普利 |
| 安体舒通 |
多巴胺 |
生脉针 |
西地兰针 |
双氢氯噻唪 |
| 每日用量: |
持续天数: |
| 治疗效果: 恶化
无效
有效 显著疗效 |
| 合并其它疾病 |
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| 其它留言: |
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